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| 申込み年月日 | 年 月 日 ( ) |
| フリガナ | 生年月日 | |||||||||
| お名前 | 様 | 年 月 日 おさしつかえなければご記入ください |
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| 性別 | 男性 ・ 女性 | ○をつけてください。 | ||||||||
| 住所 | 〒 | |||||||||
| 電話番号 | 携帯 | |||||||||
| E−mail | @ | |||||||||
| 希望コース ○をつけてください |
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| 希望日時 | 生花 ・ プリザーブド | 火 ・ 木 ・ 土 | ||||||||
| お花の経験 | 初めて ・ 経験あり ・ 生け花 | |||||||||
| 体験レッスン | 希望する ・ 希望しない | |||||||||
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